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警惕飞错飞行高度

人们常说,天高任鸟飞,但现代飞机在空中可不是任意飞行的,而是要按照严格的航路和高度飞行。随着飞行密度越来越大,飞机之间横向和纵向的调整空间已经十分有限,民航业更多的是利用垂直方向的高度差来确保飞行安全。受过严格训练的飞行员在现代化程度越来越高的飞行中保持正确的飞行高度并不难,但是为什么他们还会飞错飞行高度呢?

简单却可能致命的错误

某管制指挥区域对飞行员飞错高度事件的统计发现,在半年的时间内,多次发生因机组没有正确执行管制指令而飞错高度的事件。在这些事件中,机组往往精力不集中,没有正确地执行标准操作程序,驾驶舱资源管理混乱。

民航局特聘专家刘清贵在新浪微博上曾经说过:在所有的飞行差错中,最没有技术含量的恐怕要数飞行员飞错飞行高度了。现代飞机在空中飞行,自动化程度越来越高,对于飞行员来说,调整飞行高度就是举手之劳,怎么会飞错飞行高度呢?飞行员认为这是最简单的动作,但没想到却成为其经常犯的错误。随着飞机导航精度不断提高,飞机在一条航路上飞行的水平距离可以用厘米计算,所以飞行高度成为调整飞行间隔、保证飞行安全重要的“隔离带”。飞行员对飞行高度稍有疏忽,轻则造成空中飞机危险接近,重则造成撞机事故。

机组飞错飞行高度这一安全隐患是导致空中危险接近、空中相撞、可控飞行撞地等一系列事故或事故征候的主要根源。据统计,在世界范围内因飞错高度而造成的飞行事故、事故征候或差错占总事故的10%~15%。民航安全部门的统计数据显示,2014年~2016年空管系统发生的航空器偏离指令高度事件逐年增多,2014年是38起,2015年是167起,2016年增加到251起,而2017年上半年就有199起。其中,机组原因造成的事件占70%。

在飞行员飞错飞行高度的事件中,我们发现,外航机组误操作占事件总数的近60%。外航机组对公制高度不熟悉,特别是非英语母语航班和非正班航班的机组发生误操作的概率较高。而我们通过调查还发现,机组在国外飞错飞行高度的不安全事件发生概率要低于在中国管制区域飞错飞行高度的不安全事件发生概率。其中,一个主要原因是,在中国管制区域飞行,管制员给机组提供的是米制高度,而现代民航客机上装配的是英尺高度,机组在换算过程中容易出错。

如何避免飞行员飞错飞行高度,犯这样简单却可能致命的错误?我们首先要找出飞错高度的原因,总结飞错高度的类型,要求飞行员重视飞错飞行高度的风险,从根本上提高民航的安全水平。

飞错高度的原因

“却是平流无石处,时时闻说有沉沦”。就像飞行一样,泾溪石多水险之地,人人经过都战战兢兢,十分谨慎,而飞行员每次飞行,调整高度少则几十次,多则上百次,如此简单枯燥又重复的动作,正是因为飞行员的轻视,反而容易出现差错,给飞行安全带来隐患。

飞行员飞错飞行高度,不大可能是技术欠缺导致的,多是机组资源管理(CRM)运用不到位或标准操作程序(SOP)执行不到位造成的。良好的CRM和严格执行SOP可以避免此类事件的发生。

国际民航组织对1990年~2003年的事故统计表明,飞机飞错高度占16.3%,飞行员操作不当占47.9%,违反规章程序占35.8%。飞行事故调查专家通过对10多年的飞错高度事例进行分析,总结出飞错高度大致有四种类型:一是在穿越过渡高度/过渡高度层时,忘记调定或错误调定高度表调定值;二是飞行员高度换算错误;三是机组错听、误听高度指令,又未能得到机组其他成员或管制员的及时有效纠正;四是操作程序或动作不正确。

然而,飞行员飞错高度的主要原因还是自身的标准操作程序观念不强。在复杂天气等外界因素干扰下,机组分工不明确、程序混乱,失去了其他机组成员标准喊话和交叉检查的监督,出现监控“死角”“丢漏错忘”;机组通话不严谨,精力不集中,指令漏听、误听、错听,在定势思维的驱使下想当然地去调定高度。这在很大程度上是机组疲劳,对调整高度这种飞行中最重要的指令警惕性不高造成的。

我们发现,当机组二人精力集中时,很少发生飞错高度的事件。所以,在飞机起飞、上升、下降和着陆的过程中,机组必须集中精力,不准谈论与飞行无关的话题,不准做与飞行无关的事,更不准与无关人员交谈,以免分散精力,影响监听和操作。机组要认真对待飞行高度调整这一指令,任何含糊之处都必须得到证实,做到严格执行SOP。

在调整飞行高度时,交叉检查和标准喊话是提高飞行安全冗余度、防止飞错高度的重要手段。而机组在实际飞行过程中的“行为疏忽或不适当行为”,只有通过严格的飞行训练和严谨的飞行作风来进行规范。

如何防止飞错高度

防止飞错飞行高度,机组首先要做到“一集中”,即必须集中精力飞行。飞行员还要做到“两个监控”:一是监控周边飞行动态。我们不仅要防止自己飞错飞行高度,还要注意其他飞机不要飞错高度,驶入自己的“逆行车道”上来。二是监控自己和周边飞机高度的变化,防止在近距离内互相穿越高度或同高度飞行,造成飞机之间危险接近。有任何疑问要及时和管制员沟通,而一旦触发避让告警,飞行员一定要严格按照飞机仪表指示飞行,按照平时的训练来操作。

飞行员还要严格做到“三不准”。一是没有收到管制员指令,不准调动中央操作台(MCP)高度窗;二是没有实施对MCP高度窗调整的交叉检查,并且操作驾驶员发出指令,不准执行MCP高度窗的调整和方式改变;三是没有截获并到达指定飞行高度层平飞,不准放松对高度变化的监控。

同时,飞行员要严格做到“三执行”。一是驾驶舱全体机组成员都要听清楚管制员的指令,执行监督和提醒;二是操作驾驶员和监控驾驶员都要执行标准喊话和交叉检查;三是在上升、下降过程中除非管制员有特别指令,否则在通过过渡高和过渡高度层时,要严格执行高度表拨正值调整程序。

最后,飞行员要做到“四个防止”,即认真收听管制员指令,防止听错高度指令;准确记录高度指令内容,防止记错;认真仔细地看好高度换算标示牌,防止看错;准确无误地调整好高度,防止调错。此外,机组一定要严格落实调整高度的标准喊话和交叉检查。在任何时候,任何人如果对指令有疑惑,都必须及时再次证实。

其实,飞行程序对机组调整飞行高度有严格的要求。机组应该加强无线电守听,负责通信的飞行员必须复诵管制指令;在关键阶段,机组成员必须全部戴耳机监听,确认高度指令;机组必须按照通信要求对关键指令(高度、速度、航向)进行记录。当然,也有机组在复诵高度正确的情况下记录了错误的飞行高度。这就要求机组所有人要养成记录飞行高度的习惯。

机组应加强对飞机状态的监控,采用正确的操纵方法,防止飞机因为“惯性”而冲过飞行高度。严格机组成员分工,在出现特殊情况(如冲突、特情)需要改变飞行高度时,要及时将情况通知管制员。

不论如何定义,民用航空都是非常安全的一种运输方式。安全管理的精髓是虽不能完全避免错误,但可以减少风险,使错误不会带来更大的危险。为避免机组飞错飞行高度,我们必须从多方面努力改进,严格执行SOP,为飞行员提供更好的训练、更宽松的飞行氛围和良好的CRM训练,建设机组安全文化。此外,降低事故率最好的办法是合理地简化程序。加快民航高度和空域改革,飞错高度的风险也将大幅减少。(千赢娱乐官方网站作者:姚永强)